KVKK Aydınlatma Metnini Okuduğuma ve Bilgilendirildiğime İlişkin Beyan ve Açık Rıza Tercih Metni

İzmir ili, Konak ilçesi, Alsancak semtinde bulunan Kültür Mahallesi, Talatpaşa Bulvarı, No: 4/A adresinde faaliyet gösteren Op. Dr. Ömer Takeş Özel Göz Hastalıkları ve Cerrahisi Muayenehanesi (“Muayenehane”) tarafından tarafıma sunulan Aydınlatma Metni’ni okuduğumu, anladığımı ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında kişisel verilerimin işlenmesine ilişkin yeterli ve açık biçimde bilgilendirildiğimi beyan ederim.

Bu kapsamda, kişisel verilerimin hangi amaçlarla işlendiği, hangi kişi ve kurumlara hangi amaçlarla aktarılabileceği, veri toplama yöntemleri, veri işlemenin hukuki sebepleri ve KVKK’nın 11. maddesi kapsamında sahip olduğum haklar hakkında tereddüte yer bırakmayacak şekilde tarafıma açıklama yapıldığını kabul ederim.

Muayenehane tarafından internet sitesi üzerinden, basılı veya dijital ortamlarda ve/veya tarafımdan iletişim numarası olarak bildirilen GSM hattına SMS/kısa mesaj yoluyla iletilen aydınlatma metinleri ile bilgilendirmeleri okuduğumu ve kişisel verilerimin işlenmesine ilişkin haklarım konusunda bilgi sahibi olduğumu beyan ederim.

Aydınlatma metninde açıklandığı üzere kişisel verilerimin, aşağıdaki amaçlarla ve ilgili mevzuat çerçevesinde işlenebileceğini anladım ve kabul ediyorum:

• Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik hizmetlerinin yürütülmesi, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım süreçlerinin planlanması ve yürütülmesi
• Sağlık hizmetlerinin finansmanının planlanması ve yönetimi
• İlgili mevzuat gereği Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere yetkili kamu kurum ve kuruluşlarına gerekli bildirimlerin yapılması, talep edilen bilgi ve belgelerin paylaşılması ve yasal yükümlülüklerin yerine getirilmesi
• 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı KHK, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, Kişisel Sağlık Verileri Hakkında Yönetmelik ve ilgili diğer mevzuattan doğan yükümlülüklerin yerine getirilmesi
• Sağlık hizmeti sunumu kapsamında saklanması zorunlu olan kayıtların muhafazası
• Kimlik doğrulama ve hasta kayıt süreçlerinin yürütülmesi
• Sunulan sağlık hizmetleri kapsamında anlaşmalı kurumlarla hukuki ve mali ilişkilerin doğrulanması, faturalandırma, tahsilat ve finansal mutabakat işlemlerinin gerçekleştirilmesi
• Randevu oluşturma, randevu planlama, hatırlatma ve gerekli bilgilendirmelerin yapılması
• Hasta/hasta yakını memnuniyeti, talep-öneri-şikâyet süreçlerinin yönetimi
• Sağlık hizmetlerinin gerektirdiği inceleme, değerlendirme ve takip işlemlerinin yürütülmesi
• Koruyucu sağlık hizmetleri ile danışmanlık hizmetlerinin sunulması
• Tıbbi ilaç, sarf malzeme ve/veya cihaz temin süreçlerinin yönetimi
• Bilgilendirme ve onam formlarının düzenlenmesi ve kayıt altına alınması
• Muayenehanenin idari, mali, teknik, hukuki, operasyonel, kalite ve risk yönetimi süreçlerinin planlanması ve sürdürülmesi
• Hizmetlerin geliştirilmesi, analiz çalışmaları yapılması ve kalite iyileştirme faaliyetlerinin yürütülmesi
• Sunulan hizmetler karşılığında serbest meslek makbuzu ve ilgili muhasebe kayıtlarının düzenlenmesi
• Olası hukuki uyuşmazlıklarda ispat ve savunma yükümlülüklerinin yerine getirilmesi
• Fiziksel evrak süreçlerinin yürütülmesi ve işlem güvenliğinin sağlanması
• Kapalı devre kamera sistemi (CCTV) aracılığıyla hasta, ziyaretçi ve üçüncü kişilerin güvenliğinin sağlanması; hukuki, teknik ve ticari iş güvenliğinin temini; suç teşkil edebilecek fiillerin önlenmesine katkı sağlanması

Kişisel verilerimin yukarıda belirtilen amaçlarla, KVKK’nın 5. ve 6. maddelerinde düzenlenen kişisel veri işleme şartları kapsamında toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine, saklanmasına ve gerektiğinde mevzuat çerçevesinde aktarılmasına ilişkin bilgilendirmeyi aldığımı kabul ederim.

Kişisel verilerimin işlenmesine ilişkin tercihimi aşağıda belirtiyorum.

Kişisel verilerimin işlenmesine ilişkin açık rıza tercihim

[ ] Aydınlatma Metni’ni okudum ve anladım.
[ ] Kişisel verilerimin, Aydınlatma Metni’nde belirtilen kapsamda işlenmesine onay veriyorum.
[ ] Kişisel verilerimin, yalnızca kanuni zorunluluk bulunan haller kapsamında işlenmesini tercih ediyorum.
[ ] Ticari elektronik ileti (SMS / arama / e-posta) almak istiyorum.
[ ] Ticari elektronik ileti almak istemiyorum.

Ad Soyad
Tarih
İmza