KVKK Veri Sahibi Başvuru Formu

KVKK VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
(6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m.11 Kapsamında)

1. Veri sorumlusuna ilişkin bilgiler

İşbu başvuru formu, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ kapsamında, veri sahibi (ilgili kişi) tarafından veri sorumlusuna yapılacak başvuruların değerlendirilmesi amacıyla hazırlanmıştır.

Veri Sorumlusu
Op. Dr. Ömer Takeş Muayenehanesi
Adres: Kültür Mahallesi, Talatpaşa Bulvarı, No: 4/A, Alsancak-Konak / İzmir
Telefon: +90 530 412 74 89
E-posta: info@omertakes.com

2. Başvuru sahibine (ilgili kişiye) ait bilgiler

Ad Soyad:
T.C. Kimlik No / Pasaport No:
Doğum Tarihi:
Telefon Numarası:
E-posta Adresi:
Tebligata Esas Yerleşim / İş Adresi:

Muayenehane ile ilişkiniz (uygun olanı işaretleyiniz):
[ ] Hasta
[ ] Hasta Yakını / Vekili
[ ] Ziyaretçi
[ ] Tedarikçi / İş Ortağı
[ ] Çalışan Adayı
[ ] Diğer: ..............................................

Varsa hasta / protokol numarası:
..............................................

3. Başvuru konusu (KVKK m.11 kapsamındaki talebiniz)

Lütfen talebinize uygun kutucuğu işaretleyiniz:

[ ] Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
[ ] Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
[ ] Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
[ ] Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması nedeniyle düzeltilmesini istiyorum.
[ ] KVKK m.7 kapsamında kişisel verilerimin silinmesini / yok edilmesini talep ediyorum.
[ ] Düzeltme / silme / yok etme işlemlerinin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.
[ ] İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi sonucunda aleyhime ortaya çıkan sonuca itiraz ediyorum.
[ ] Kişisel verilerimin hukuka aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
[ ] Diğer (açıklayınız): ....................................................................

4. Talebinize ilişkin açıklamalar

Lütfen başvurunuza konu talebi açık, anlaşılır ve mümkün olduğunca detaylı şekilde belirtiniz.
(Hangi veriye ilişkin başvuru yaptığınız, hangi işlem/işleme itiraz ettiğiniz, varsa tarih aralığı, ilgili birim/işlem, talep ettiğiniz düzeltme vb. bilgileri yazınız.)

Açıklama:
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

5. Başvuruya dayanak bilgi ve belgeler

Başvurunuzun hızlı ve doğru şekilde sonuçlandırılabilmesi için varsa ilgili bilgi/belgeleri ekleyiniz.

Ekler (uygun olanları işaretleyiniz):
[ ] Kimlik fotokopisi / kimlik teyit belgesi
[ ] Vekâletname (vekil aracılığıyla başvuru yapılıyorsa)
[ ] Vasi kararı / temsil belgesi (gerekiyorsa)
[ ] İlgili form / belge / tutanak örneği
[ ] Diğer: ............................................................

6. Başvuruya verilecek cevabın tarafıma bildirilme yöntemi

Lütfen tercih ettiğiniz yöntemi işaretleyiniz:

[ ] Yazılı olarak adresime gönderilmesini istiyorum.
[ ] E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
[ ] KEP adresime gönderilmesini istiyorum. (KEP adresi: ....................................)
[ ] Elden teslim almak istiyorum.
[ ] Diğer: ............................................................

7. Başvuru sahibinin beyanı

İşbu form kapsamında paylaşmış olduğum bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu; başvurumun tarafıma ait kişisel verilere ilişkin olduğunu; başvuruya ilişkin değerlendirme yapılabilmesi amacıyla kimliğimin doğrulanmasına yönelik ek bilgi/belge talep edilebileceğini bildiğimi kabul ederim.

Başvurunun, üçüncü bir kişinin verilerine ilişkin olması veya yetkisiz başvuru niteliği taşıması halinde doğabilecek hukuki sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ederim.

Ad Soyad:
Tarih:
İmza:

8. Vekil / temsilci aracılığıyla başvuru (varsa)

Başvuru, veri sahibinin vekili / yasal temsilcisi tarafından yapılıyorsa aşağıdaki alan doldurulmalıdır.

Ad Soyad (Vekil / Temsilci):
T.C. Kimlik No:
Telefon:
E-posta:
Adres:
Temsil Yetkisinin Dayanağı:
[ ] Noter onaylı vekâletname
[ ] Velayet / vesayet kararı
[ ] Diğer: ............................................................

Eklenen temsil belgesi:
....................................................................

İmza:
Tarih:

9. Muayenehane tarafından doldurulacak bölüm (iç kullanım)

Başvuru Kayıt No:
Başvuru Tarihi:
Başvuru Şekli:
[ ] Elden
[ ] Posta/Kargo
[ ] Noter
[ ] E-posta
[ ] KEP
[ ] Diğer

Başvuruyu Alan Personel:
Birim:
Kimlik Doğrulama Durumu:
[ ] Doğrulandı
[ ] Ek belge talep edildi
[ ] Yetersiz başvuru

Değerlendirme Sonucu:
..............................................................................................
..............................................................................................

Cevap Tarihi:
Cevap Şekli:
[ ] Yazılı
[ ] E-posta
[ ] KEP
[ ] Elden

10. Bilgilendirme notu

• Başvurularınız, KVKK m.13 kapsamında, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde sonuçlandırılır.
• İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifeye uygun ücret talep edilebilir.
• Başvurunun değerlendirilmesi için kimlik doğrulaması yapılması zorunludur.
• Eksik bilgi veya belge bulunması halinde, başvurunun sağlıklı değerlendirilebilmesi için ek bilgi talep edilebilir.